CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………….., ngày… tháng…
năm…….
BẢN CAM KẾT
TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ
VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG
THAI HỘ):
1.
Họ và tên vợ:...............................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Nơi
ở hiện nay:................................................................................................
Số
CMND/Hộ chiếu:……………… Ngày cấp:……….. Nơi cấp:....................
Số
điện thoại:..................................................................................................
Email:..............................................................................................................
2.
Họ và tên chồng:.........................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Nơi
ở hiện nay:................................................................................................
Số
CMND/Hộ chiếu:……………… Ngày cấp:……….. Nơi cấp:....................
Số
điện thoại:..................................................................................................
Email:..............................................................................................................
II. PHẦN THÔNG TIN VỢ
CHỒNG MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)
1.
Họ và tên vợ:...............................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Nơi
ở hiện nay:................................................................................................
Số
CMND/Hộ chiếu:……………… Ngày cấp:……….. Nơi cấp:....................
Số
điện thoại:..................................................................................................
Email:..............................................................................................................
2.
Họ và tên chồng:.........................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Nơi
ở hiện nay:................................................................................................
Số
CMND/Hộ chiếu:……………… Ngày cấp:……….. Nơi cấp:....................
Số
điện thoại:..................................................................................................
Email:..............................................................................................................
Sau
khi đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý và tâm lý, chúng tôi đã có hiểu biết
về những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc
chăm sóc, nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được
sinh ra.
Chúng
tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đồng ý mang thai hộ, việc nhờ mang thai
hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc, hoặc vì mục
đích thương mại./.
…………,
ngày… tháng… năm…….
|
Vợ
chồng người nhờ mang thai hộ (Ký
và ghi rõ họ tên) |
Vợ
chồng người mang thai hộ (Ký
và ghi rõ họ tên) |