CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
TRÌNH BÁO MẤT GIẤY CHỨNG NHẬN
QUYỀN
SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi:.......................................................................................................
Trích yếu:......................................................................................................
Tôi tên:..........................................................................................................
Sinh ngày:…/…/… Tại:.................................................................................
Nghề nghiệp:.................................................................................................
Chứng minh nhân dân:....................................... Cấp
ngày:..........................
Nơi cấp:.........................................................................................................
Địa chỉ thường trú:........................................................................................
Kính trình với Quý Cơ quan rằng,
vào ngày… tháng… năm….. trên đường từ địa chỉ……………….đến địa chỉ………………thuộc……………………Tôi
có làm mất 1 túi sách trong đó có giấy tờ tùy thân, tiền và đặc biệt là Giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất (bản chính) mang tên tôi là Nguyễn Văn A.
Lý do mất Giấy chứng nhận quyền
sử dụng đất là:.......................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
……….., ngày… tháng… năm…….
|
Người
chứng thứ nhất: Người
chứng thứ hai: |
Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |