CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN HIẾN THẬN
Kính gửi: Bệnh viện Quân y 103
Tên tôi là:....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................
Giới tính:.....................................................................................................................................
Quê quán:....................................................................................................................................
Địa chỉ thường trú:.....................................................................................................................
Quốc tịch: Việt Nam
Nghề nghiệp:...............................................................................................................................
Nơi công tác:...............................................................................................................................
CMND:................................... Ngày cấp:............................. Nơi cấp:.......................................
Số điện thoại:..............................................................................................................................
Vì sự phát
triển nền y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắn bị các bệnh hiểm
nghèo và với tinh thần nhân đạo chữa bệnh giúp người, tôi đã được cán bộ y tế
tư vấn về những lợi ích và rủi ro của việc cho tặng bộ phận cơ thể người. Tôi
xin tự nguyện hiến thận để cơ sở y tế
sử dụng cho người bệnh, mang lại sự sống, niềm vui đối với họ mà không yêu cầu
theo bất kỳ một điều kiện nào cũng như không khiếu kiện bất cứ tổ chức, cá nhân
nào trong việc này.
Tôi viết
đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo. Tôi xin chịu
toàn bộ trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình.
Tôi xin
chân thành cảm ơn!
Ngày… tháng… năm…..
|
Xác nhận của địa phương |
Người làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |