CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
XIN XÁC NHẬN HẠNH KIỂM
Kính gửi:
Công an xã (phường, thị trấn)…………………..
Tôi tên là:........................................... Sinh
ngày:...........................................
Số CMND:.......................................... Ngày cấp:............................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Nay tôi viết đơn này, xin được chứng nhận trong quá trình sống
tại địa phương, bản thân không vi phạm bất cứ quy định gì.
Lý do:..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi cam kết những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có sai
trái, tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………….,
ngày… tháng… năm…..
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN |
NGƯỜI KHAI KÍ TÊN |