GIẤY XÁC NHẬN THÔNG TIN CÁ NHÂN

Dán ảnh 3x4

(Đóng dấu giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY XÁC NHẬN

THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên (viết bằng chữ in hoa): NGUYỄN VĂN A Nam, Nữ:…………..

Tên gọi khác:.......................................... Sinh ngày:.....................................

Nguyên quán:................................................................................................

Dân tộc:.................................................. Tôn giáo:.......................................

Nơi đăng ký thường trú:................................................................................

Sổ hộ khẩu số:..............................................................................................

Số CMND/CCCD:.........................................................................................

Nơi cấp:.................................................. Ngày cấp:......................................

Nơi đăng ký tạm trú:.....................................................................................

Họ tên cha:....................................................................................................

Họ tên mẹ:.....................................................................................................

Nay tôi đề nghị Công an Phường (xã, thị trấn)..............................................

Xác nhận và đóng dấu giáp lai ảnh để...........................................................

......................................................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.

…………., ngày… tháng… năm…..

TRƯỞNG CA PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN) NƠI THƯỜNG TRÚ

Xác nhận

Người tự khai

(Ký và ghi rõ họ tên)