CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
Kính
gửi:…………………………….
Tên
tôi là:........................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Số
CMND/CCCD:………….Ngày cấp:…………Nơi cấp:..............................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Theo
Quyết định/Bản án số……………ngày… tháng… năm…… của…………………………….về việc xác định
hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, tôi đề nghị Quý Cơ quan xem
xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường
của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:
1.
Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)
Tên
tài sản:......................................................................................................
Đặc
điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất
xứ tài sản, nơi mua tài sản….):............................................................................
Tình
trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):.......................................
Giá
trị tài sản khi mua:....................................................................................
Giá
trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................
Thiệt
hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có):...........................
(Kèm
theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)
Mức
yêu cầu bồi thường:.................................................................................
2.
Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có):.....................................
(Kèm
theo tài liệu chứng minh thu nhập bị mất hoặc bị giảm sút)
3.
Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có)
a)
Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa
bệnh.
Số
ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh (từ
ngày…/…/…… đến ngày…/…/…….):…………..ngày.
Số
tiền yêu cầu bồi thường:.............................................................................
b)
Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm
Mức
độ sức khỏe bị tổn hại:............................................................................
Số
tiền yêu cầu bồi thường:.............................................................................
4.
Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về sức khỏe (nếu có)
a)
Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị
mất, bị giảm sút, bao gồm:..........................................................................................
(Kèm
theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên)
b)
Chi phí thực tế và thu nhập bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong
thời gian điều trị (nếu có):..............................................................................................
(Kèm
theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)
c)
Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động
-
Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):
........................................................................................................................
-
Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa
vụ cấp dưỡng (nếu có):................................................................................................
(Kèm
theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên)
5.
Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường:.........................................................
Đề
nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên
theo quy định của pháp luật.
………….,
ngày… tháng… năm………..
Người
yêu cầu bồi thường
(Ký
và ghi rõ họ tên)