CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……………, ngày… tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÓA ÁN TÍCH
Kính gửi: SỞ TƯ PHÁP TỈNH/THÀNH
PHỐ…………
Tên
tôi là:................................................... Sinh
năm:....................................
Số CMND/CCCD:…………..Ngày
cấp:…………..Nơi cấp:...........................
Địa chỉ thường
trú:..........................................................................................
Địa chỉ tạm
trú:...............................................................................................
Tôi là bị cáo
trong vụ án hình sự……………….., đã được Tòa án nhân dân………………..xét xử tại bản án số………………..ngày…/…/…….
về tội……………………………….với mức hình phạt........................................
Đến ngày…/…/……..,
tôi đã chấp hành xong các quyết định của bản án.
Tôi đề nghị Sở
Tư pháp tỉnh/thành phố………….xem xét xóa án tích cho tôi.
Kèm theo đơn
xin xóa án tích là các giấy tờ, tài liệu sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
|
Nhận
xét của chính quyền xã/phường/thị trấn |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |