CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP LẠI ĐĂNG KÝ XE ĐÃ BỊ MẤT
BIỂN
SỐ CŨ:................................................... BIỂN
SỐ MỚI:.................................................
GIẤY
KHAI ĐĂNG KÝ XE
Tên
chủ xe:..................................................................................................................................
Nơi
thường trú:...........................................................................................................................
Số
CMND (Hộ chiếu):……………………. cấp ngày…../…../……tại...............................
Có
chiếc xe:.................................. Nhãn
hiệu:........................... Số
loại:.................................
Loại
xe:......................................... Màu
sơn:.............................. Năm
sản xuất:.....................
Tên
động cơ:................................. Dung
tích:............................ Công
suất:............................
Kích
thước bao: - Dài:........................ ;
Rộng:............................... ;
Cao:...............................
Tải
trọng: - Số chỗ ngồi:.................... ;
đứng:................................ ;
nằm:...............................
-
Hàng hóa:.......................................... kg.
Số
máy:................................................. Số
khung:.....................................................................
|
Nơi dán bản cà số máy
|
Nơi dán bản cà số khung |
THỐNG
KÊ CHỨNG TỪ ĐĂNG KÝ XE
|
TT |
Loại chứng từ |
Cơ quan cấp |
Số chứng từ |
Ngày cấp |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi
xin cam đoan về nội dung khai trên đây là đúng. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật.
Hà
Nội, ngày… tháng… năm…..
|
CÁN BỘ LÀM THỦ TỤC (Ký và ghi rõ
họ tên) |
CHỦ XE (Ký, ghi rõ họ
tên, đóng dấu nếu là xe cơ quan) |