CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN CAM ĐOAN
Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường THPT……………….
- Thầy
(cô) giáo chủ nhiệm lớp………………
Em
tên là:........................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Học
sinh lớp:...................................................................................................
Trường:...........................................................................................................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Hiện
ở với: (đối với HS không ở với cha mẹ)....................................................
Họ
tên cha:................................................. Số
điện thoại:..............................
Họ
tên mẹ:.................................................. Số
điện thoại:..............................
Số
điện thoại liên lạc gần nhất: (đối với HS
không ở với cha mẹ).....................
Vi
phạm Nội quy vào ngày… tháng… năm……. Vi phạm lần thứ:...............
Nội
dung vi phạm:..........................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
thuộc
điều……………… của Nội quy trường THPT......................................
Em
xin cam đoan sẽ không tái phạm lần sau, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật ở mức
độ cao hơn.
…………..,
ngày… tháng… năm………
|
Ý
kiến của phụ huynh học sinh (Ký
và ghi rõ họ tên) |
Học sinh vi phạm (Ký
và ghi rõ họ tên) |