CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………, ngày… tháng… năm…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an
toàn thực phẩm
Kính gửi:.........................................................................................................
Họ và tên
chủ cơ sở:........................................................................................
Tên cơ sở sản
xuất đề nghị cấp Giấy chứng nhận:...........................................
Địa chỉ cơ sở
sản xuất:....................................................................................
Điện
thoại:......................................................... Fax:.....................................
Đề nghị được
cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho sản xuất (loại thực
phẩm và dạng sản phẩm):...............................................................
........................................................................................................................
CHỦ
CƠ SỞ
(Ký
và ghi rõ họ tên)