CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO
Kính
gửi:
CÔNG AN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)………..
Tôi
tên là:.............................................................. Sinh
ngày:........................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:............. Nơi
cấp:...........................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Tôi
làm đơn này xin trình báo với Quý cơ quan sự việc như sau:
Vào
ngày…/…/……….., gia đình tôi đi vắng, khi trở về nhà thì phát hiện đã bị mất
Sau
khi kiểm tra camera an ninh, chúng tôi đã ghi lại được hình ảnh người đã đột nhập
vào nhà..................................................................................................................
........................................................................................................................
(Miêu
tả chi tiết hành vi vi phạm, các mốc thời gian liên quan đến vi phạm, tên, địa
chỉ người vi phạm nếu có…)
Để
đảm bảo các quyền và lợi ích hợp pháp của tôi và gia đình, đồng thời, ngăn chặn
và xử lý kịp thời các hành vi xâm hại đến quyền tài sản của công dân, nay tôi đề
nghị Quý cơ quan xem xét các vấn đề sau đây:
-
Đề nghị xem xét hành vi vi phạm pháp luật của...........................................
-
Đề nghị xác minh người thực hiện hành vi vi phạm......................................
-
......................................................................................................................
-
......................................................................................................................
Xin
chân thành cảm ơn.
Tài liệu kèm theo:
-
Những chứng cứ kèm theo mà người trình báo có được như hình ảnh vi phạm, hợp đồng
cam kết…
Hà
Nội, ngày… tháng… năm…….
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)