CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN YÊU CẦU ÁP DỤNG BIỆN
PHÁP KHẨN CẤP TẠM THỜI
Kính gửi: TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN/HUYỆN…………..
Họ và tên người
yêu cầu:.................................................................................
Số CMND/CCCD:…………….
Ngày cấp:………..Nơi cấp:...........................
Địa chỉ thường
trú:..........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Là……………………(tư
cách tố tụng của người yêu cầu, ví dụ, nguyên đơn) trong vụ án........................................................................................................................
Nội dung vụ án:...............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ghi tóm tắt nội
dung vụ án đang được giải quyết)
Từ nội dung
trên, tôi xét thấy cần thiết phải áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời………………(nêu
rõ biện pháp khẩn cấp tạm thời yêu cầu áp dụng) nên tôi làm đơn này, kính đề
nghị Tòa án ra quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời với ông/bà………………..nhằm
bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của tôi.
Kính mong Quý
Tòa xem xét và chấp thuận.
Tôi xin chân
thành cảm ơn!
NGƯỜI
YÊU CẦU
(Ký
và ghi rõ họ tên)