CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………., ngày… tháng…
năm…….
ĐƠN XIN CẤP LẠI GIẤY
RA VIỆN
Căn
cứ theo Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định về trách nhiệm của sơ sở khám chữa bệnh.
Kính
gửi:……………………….
Họ và tên người làm lại giấy ra viện:
Họ
và tên:........................................................................................................
Năm
sinh:………………. Nơi sinh:……………………….. Dân tộc:..............
Số
CMND/CCCD:………………. Ngày cấp:……………... Nơi cấp:.............
Địa
chỉ liên hệ:……………………………………………… Số điện thoại:.....
Thông tin khám chữa bệnh
BHYT
giá trị từ ngày…/…/……. Đến ngày…/…/………. Số:........................
Vào
viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm……..
Ra
viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm……..
Chẩn
đoán:......................................................................................................
Phương
pháp điều trị:......................................................................................
Lý do viết đơn:
Tôi
làm đơn này kính mong Bệnh viện……………. cấp lại cho tôi giấy ra viện để tôi nộp lại
cho ban quản lý của công ty tôi.
Căn
cứ theo điểm a khoản 5 Điều 26 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định:
“Điều 26. Trách nhiệm
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
5. Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh nơi đã cấp giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai,
giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận
nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:
a) Cấp lại giấy ra viện,
giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức
khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã
hội trong các trường hợp sau đây:
- Bị mất, bị hỏng;
- Người ký các giấy chứng
nhận không đúng thẩm quyền;
- Việc đóng dấu trên
các giấy chứng nhận không đúng quy định;
- Có sai sót về thông
tin được ghi trên giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai,
giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận
nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
Trường hợp cấp lại phải
đóng dấu “Cấp lại” trên giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng
thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng
nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ”.
Tôi xin chân
thành cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký và ghi rõ họ
tên)