CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN XIN CỨU XÉT
Kính
gửi:
UBND xã/phường/thị trấn…………….
Tôi
tên là:........................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:………… Nơi cấp:.........................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Tôi
xin trình bày sự việc xin cứu xét như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lý
do xin cứu xét:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi
xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm hoàn toàn
trước pháp luật về lời khai trên.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và giải quyết.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
………..,
ngày… tháng… năm……
|
|
Người làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |