CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………., ngày… tháng…
năm……..
ĐƠN KHIẾU NẠI BỒI THƯỜNG
THIỆT HẠI
(V/v: Yêu cầu…………………)
-
Căn cứ Luật khiếu nại năm 2011;
-
Căn cứ Luật trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;
-
Căn cứ vào tình hình thực tế.
Kính
gửi:……………………
(Tên cơ quan quản lý
người gây thiệt hại/có quyết định không đúng gây thiệt hại)
Họ
và tên:.......................................................... Sinh
ngày:............................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
là…………………..(ví dụ: người bị thiệt hại) do hành vi/quyết định vi phạm pháp luật
của…………………….(tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có hành vi/quyết định) ngày… tháng…
năm…… về việc……………………. Cụ thể, sự việc xảy ra như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày về sự kiện dẫn đến thiệt hại, lý do viết đơn khiếu nại)
Theo quy định tại Điều 17 Luật trách nhiệm bồi
thường của Nhà nước năm 2017:
“Điều
17. Phạm vi trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành
chính
Nhà
nước có trách nhiệm bồi thường thiệt hại trong các trường hợp sau đây:
1.
Ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính trái pháp luật;
2.
Áp dụng biện pháp ngăn chặn và bảo đảm việc xử lý vi phạm hành chính trái pháp
luật;
3.
Áp dụng một trong các biện pháp khắc phục hậu quả vi phạm hành chính sau đây
trái pháp luật:
a)
Buộc tháo dỡ công trình, phần công trình xây dựng không có phép hoặc xây dựng
không đúng với giấy phép;
b)
Buộc loại bỏ yếu tố vi phạm trên hàng hóa, bao bì hàng hóa, phương tiện kinh
doanh, vật phẩm;
c)
Buộc thu hồi sản phẩm, hàng hóa không bảo đảm chất lượng;
4.
Áp dụng biện pháp cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính trái
pháp luật;
5.
Áp dụng một trong các biện pháp xử lý hành chính sau đây trái pháp luật:
a)
Giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
b)
Đưa vào trường giáo dưỡng;
c)
Đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc;
d)
Đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;
6.
Không áp dụng hoặc áp dụng không đúng quy định của Luật Tố cáo các biện pháp
sau đây để bảo vệ người tố cáo khi người đó yêu cầu:
a)
Đình chỉ, tạm đình chỉ, hủy bỏ một phần hoặc toàn bộ quyết định xử lý kỷ luật
hoặc quyết định khác xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của người tố cáo; khôi
phục vị trí công tác, vị trí việc làm, các khoản thu nhập và lợi ích hợp pháp
khác từ việc làm cho người tố cáo tại nơi công tác;
b)
Đình chỉ, tạm đình chỉ, hủy bỏ một phần hoặc toàn bộ quyết định hành chính,
hành vi hành chính xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của người tố cáo; khôi phục
các quyền, lợi ích hợp pháp của người tố cáo đã bị xâm phạm tại nơi cư trú;
c)
Áp dụng biện pháp ngăn chặn, xử lý hành vi xâm hại hoặc đe dọa xâm hại đến tính
mạng, sức khỏe, tài sản, danh dự, nhân phẩm, uy tín của người tố cáo theo quy
định của pháp luật;
7.
Thực hiện hành vi bị nghiêm cấm theo quy định của Luật Tiếp cận thông tin về cố
ý cung cấp thông tin sai lệch mà không đính chính và không cung cấp lại thông
tin;
8.
Cấp, thu hồi, không cấp Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy chứng nhận
đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép và các giấy tờ
có giá trị như giấy phép do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp trái pháp luật;
9.
Áp dụng thuế, phí, lệ phí trái pháp luật; thu thuế, phí, lệ phí trái pháp luật;
truy thu thuế, hoàn thuế trái pháp luật; thu tiền sử dụng đất trái pháp luật;
10.
Áp dụng thủ tục hải quan trái pháp luật;
11.
Giao đất, cho thuê đất, thu hồi đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất trái
pháp luật; bồi thường, hỗ trợ, giải phóng mặt bằng, tái định cư trái pháp luật;
cấp hoặc thu hồi Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài
sản khác gắn liền với đất trái pháp luật;
12.
Ra quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh trái pháp luật;
13.
Cấp văn bằng bảo hộ khi có căn cứ pháp luật cho rằng người nộp đơn không có
quyền nộp đơn hoặc có căn cứ pháp luật cho rằng đối tượng không đáp ứng điều
kiện bảo hộ; từ chối cấp văn bằng bảo hộ với lý do đối tượng không đáp ứng điều
kiện bảo hộ mà không có căn cứ pháp luật; chấm dứt hiệu lực văn bằng bảo hộ mà
không có căn cứ pháp luật;
14.
Ra quyết định xử lý kỷ luật buộc thôi việc trái pháp luật đối với công chức từ
Tổng Cục trưởng và tương đương trở xuống.”
Tôi nhận thấy,
trong trường hợp của tôi,………………….phải có trách nhiệm bồi thường thiệt hại do việc
vi phạm pháp luật của………………gây ra.
Do vậy, tôi làm
đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, xác minh, xác định thiệt hại thực
tế đã xảy ra cho tôi và tiến hành giải quyết. Trên quyền và lợi ích hợp pháp của
mình, tôi yêu cầu………………………….(chủ thể có trách nhiệm bồi thường thiệt hại) phải:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Liệt
kê các yêu cầu về mức bồi thường, cách thức bồi thường)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là hoàn toàn đúng sự thật
và xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin này.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)