CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP
XÂY DỰNG TẠM
Kính
gửi:…………………………
1.
Tên chủ đầu tư:...........................................................................................
-
Người đại diện:…………………………. Chức vụ:........................................
-
Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................
-
Số nhà:………………………………….. Đường:..........................................
-
Phường (xã):..................................................................................................
-
Quận (huyện):...............................................................................................
-
Tỉnh, thành phố:...........................................................................................
-
Số điện thoại:................................................................................................
2.
Địa điểm xây dựng:
-
Lô đất số:………………………………. Diện tích:.......................................
-
Tại:……………………………………... Đường:...........................................
-
Phường (xã):..................................................................................................
-
Quận (huyện):...............................................................................................
-
Tỉnh, thành phố:...........................................................................................
-
Nguồn gốc đất:..............................................................................................
3.
Nội dung xin phép xây dựng tạm:
-
Loại công trình:………………………… Cấp công trình:.............................
-
Diện tích xây dựng tầng 1:……………..., tổng diện tích sàn:.......................
-
Chiều cao công trình:……………………, số tầng:.......................................
4.
Đơn vị hoặc người thiết kế:
-
Địa chỉ:..........................................................................................................
-
Điện thoại:....................................................................................................
5.
Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):.............................................
-
Địa chỉ:………………………………… Điện thoại:......................................
-
Giấy phép hành nghề (nếu có):………… Cấp ngày:.....................................
6.
Phương án phá dỡ (nếu có):.........................................................................
7.
Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:....................................................
8.
Tôi xin cam kết làm theo đúng giấy phép được cấp, và tự dỡ bỏ công trình khi
Nhà nước thực hiện quy hoạch theo thời gian ghi trong giấy phép được cấp. Nếu
không thực hiện đúng cam kết, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo
quy định của pháp luật.
…………,
ngày… tháng… năm……
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)