CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN XIN TỪ CHỐI GIÁM ĐỊNH
THƯƠNG TẬT
(V/v:…………………………….)
Kính gửi: - Công an thành phố……………, tỉnh……………..
- Cơ
quan cảnh sát điều tra Công an……………….
- Viện
kiểm sát nhân dân…………………………...
Chúng tôi gồm:
1.
Bà………………………………………………… Sinh năm:......................
Số
CMND/CCCD:…………. Ngày cấp:…………… Nơi cấp:........................
Địa
chỉ:............................................................................................................
2.
Bà………………………………………………… Sinh năm:......................
Số
CMND/CCCD:…………. Ngày cấp:…………… Nơi cấp:........................
Địa
chỉ:............................................................................................................
Là…………………của
người bị......................................................................
Nay
chúng tôi làm đơn này xin được từ chối giám định thương tật của…………………là ông……………….trong
vụ……………………..như sau:
Vào
ngày.........................................................................................................
........................................................................................................................
Hậu
quả:..........................................................................................................
Do
vụ tai nạn xảy ra ngoài ý muốn nên sau khi xảy ra tai nạn hai bên đã gặp gỡ
thương lượng và giải quyết để bồi thường. Theo đó, …………………….bồi thường cho gia
đình chúng tôi thỏa đáng.
Nay
chúng tôi làm đơn này xin được từ chối giám định thương tật của………………..là…………………….trong
vụ tai nạn nêu trên và cam kết sẽ không có bất cứ đòi hỏi cũng như khiếu kiện
gì về sau đối với vụ tai nạn nêu trên.
Chúng
tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về Đơn xin từ chối giám định
thương tậ này.
Kính
mong Quý cơ quan tạo điều kiện giúp đỡ. Tôi xin chân thành cảm ơn.
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)
XÁC
NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG
........................................................................................................................
........................................................................................................................