CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……….., ngày… tháng…
năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN TAI NẠN
GIAO THÔNG
Kính
gửi:
Ông/bà (người chứng kiến vụ tai nạn)………….
Tên
tôi là:............................................................ Sinh
ngày:..........................
Số
CMND/CCCD:………..…. Ngày cấp:............ Nơi
cấp:.............................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Nơi
ở hiện nay:................................................................................................
Tôi
xin trình bày một việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày cụ thể hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc xin xác nhận, ví dụ: Vào lúc….giờ…phút,
ngày… tháng… năm…….., tôi có điều khiển chiếc xe máy…………màu đen mang biển kiểm
soát…………….đi từ……………………… đến……………………… Đến ngã tư……………., xe máy của tôi có xảy
ra va chạm với một chiếc ô tô……………do ông/bà………………….điều khiển mang biển kiểm
soát………….. Vụ va chạm đã khiến tôi bị ngã xuống đường, chiếc xe bị hỏng nặng. Bản
thân tôi phải điều trị tại bệnh viện………………… vì có nhiều vết thương.
Vì
vậy, nay tôi làm đơn này kính đề nghị ông/bà……………..xác nhận cho tôi có xảy ra
tai nạn giao thông tại…………………………..vào lúc…giờ… ngày… tháng… năm……….để tôi có thể
khởi kiện ra tòa yêu cầu bồi thường thiệt hại.
Để
chứng minh những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự thật, tôi có gửi kèm
theo đơn những giấy tờ sau.....................................................................................
Tôi
xin chân thành cảm ơn.
|
Xác
nhận của người chứng kiến |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |