CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
Hà Nội, ngày… tháng… năm……..
ĐƠN TỪ CHỐI NHẬN THƯỞNG
Kính gửi:.........................................................................................................
Tôi
tên:....................................................... Sinh
ngày:...................................
Số
CMND/CCCD:……………. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:......................
Địa chỉ thường
trú:..........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Tôi là người nhận
thưởng trong cuộc thi:........................................................
........................................................................................................................
Phần thưởng của
tôi là:....................................................................................
........................................................................................................................
Nay tôi tự nguyện
từ chối nhận giải thưởng nêu trên mà tôi được hưởng.
Tôi xin xác nhận
mọi thông tin nhân thân của tôi nêu trên là đúng sự thật và việc từ chối nhận
thưởng trên là hoàn toàn tự nguyện.
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)