CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
GIẤY ỦY QUYỀN LẤY SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI
-
Căn cứ Bộ luật dân sự 2015;
-
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội 2014.
Hôm nay, ngày…
tháng… năm…….., tại.......................................................
Chúng tôi gồm
các bên sau đây:
I. Bên ủy quyền:
Họ và tên:........................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh:...................................................................................
Số CMND/CCCD:……………..
Ngày cấp:…………. Nơi cấp:......................
Địa chỉ thường
trú:..........................................................................................
Số điện thoại
liên hệ:.......................................................................................
II. Bên được ủy quyền:
Họ và tên:........................................................................................................
Ngày, tháng,
năm sinh:...................................................................................
Số CMND/CCCD:……………..
Ngày cấp:…………. Nơi cấp:......................
Địa chỉ thường
trú:..........................................................................................
Số điện thoại
liên hệ:.......................................................................................
III. Nội dung ủy quyền:
1. Bên ủy quyền
là ông/bà……………..ủy quyền cho bên được ủy quyền là ông/bà……………… lấy sổ bảo hiểm
xã hội với những thông tin sau:
- Nơi lấy sổ:.....................................................................................................
- Sổ bảo hiểm
xã hội mang tên của ông/bà:.....................................................
- Số sổ bảo hiểm
xã hội:..................................................................................
- Nơi cấp sổ bảo
hiểm xã hội:..........................................................................
- Ngày, tháng,
năm được cấp sổ bảo hiểm xã hội:...........................................
2. Liên hệ với
cơ quan bảo hiểm xã hội để nhận chế độ..................................
IV. Thời hạn ủy quyền:.................................................................................
V. Cam kết thực hiện:
Kể từ ngày giấy
ủy quyền này được chứng thực, bên được ủy quyền có đầy đủ quyền để lấy sổ bảo
hiểm xã hội. Bên được ủy quyền phải thực hiện đúng nghĩa vụ lấy sổ bảo hiểm xã
hội cho bên ủy quyền đúng thời gian và địa điểm như đã thỏa thuận và không lấy
bất kì khoản phí nào từ bên ủy quyền.
Hai bên cam kết
thực hiện đúng nghĩa vụ như đã cam kết trong giấy ủy quyền.
Nếu xảy ra
tranh chấp, hai bên sẽ tự giải quyết trên cơ sở thỏa thuận và thiện chí.
……….., ngày… tháng…
năm………
|
Chứng
thực của UBND cấp xã (Ký,
ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Bên ủy
quyền (Ký
và ghi rõ họ tên) |
Bên
được ủy quyền (Ký
và ghi rõ họ tên) |