CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Em
tên là:............................................................................ Học
sinh lớp:................................
Nơi ở:...........................................................................................................................................
Hiện ở với (đối với HS
không ở với cha mẹ):........................................................................
Họ
tên cha:......................................................................... Số
điện thoại:...............................
Họ
tên mẹ:.......................................................................... Số
điện thoại:...............................
Số
điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS không ở với cha mẹ):......................................
......................................................................................................................................................
Vi phạm nội quy vào
ngày… tháng… năm….. Vi phạm lần thứ:.......................................
Nội dung vi phạm:......................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
thuộc Điều…………..của
Trường............................................................................................
Em nhận thấy việc làm
của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ
luật với mức độ cao hơn.
Em xin chân thành cảm
ơn!
……………, ngày… tháng… năm…..
Người
viết kiểm điểm
(Ký
và ghi rõ họ tên)