CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRÍCH
LỤC GIẤY CHỨNG TỬ
Kính gửi: Uỷ ban nhân
dân………………….
Tôi tên là:........................................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................
Đề nghị Uỷ ban nhân dân……………… trích lục (ghi bằng số)………..bản giấy chứng tử cho người có tên sau đây:
Họ và tên người chết (ghi bằng chữ in hoa):....................................................
Ngày, tháng, năm sinh của người chết:............................................................
Ngày, tháng, năm chết:....................................................................................
Nơi chết:..........................................................................................................
Nơi đăng ký giấy chứng tử:.............................................................................
Hà
Nội, ngày… tháng… năm…..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)