CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CHẤM DỨT
GIÁM HỘ
Kính gửi: Ủy ban nhân
dân………………………….
Tên tôi là:........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Dân tộc:...........................................................................................................
Quốc tịch:........................................................................................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................
Nơi thường trú:................................................................................................
Nơi tạm trú:.....................................................................................................
CMND/CCCD số:...........................................................................................
Ngày cấp:.................................... Nơi cấp:......................................................
Là người giám hộ theo Quyết định
công nhận giám hộ số:..............................
ngày… tháng… năm….. của Ủy ban
nhân dân...............................................
Đề nghị Quý Ủy ban nhân
dân…………………….cho phép tôi được chấm dứt việc giám hộ đối với người có tên dưới
đây:
Họ và tên:.......................................................... Giới
tính:.............................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Dân tộc:............................................................. Quốc
tịch:............................
Nơi thường trú:................................................................................................
Nơi tạm trú:.....................................................................................................
Lý do xin chấm dứt việc giám hộ:...................................................................
........................................................................................................................
…………..,
ngày… tháng… năm…..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)