CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT
GIẤY TỜ XE MÁY
Kính gửi:.........................................................................................................
Trích yếu:........................................................................................................
Tôi tên:............................................................................................................
Sinh ngày:............................ Tại:....................................................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................
Chứng minh nhân dân:....................................................................................
Ngày cấp:............................ Nơi cấp:.............................................................
Địa chỉ thường trú:..........................................................................................
Kính trình với Quý Cơ quan rằng, vào ngày… tháng… năm…..,
tôi có mất:.
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tại:..................................................................................................................
........................................................................................................................
Lý do mất:.......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
………..,
ngày… tháng… năm…..
|
Người
chứng thứ nhất: ................................................ ................................................ Người
chứng thứ hai: ................................................ ................................................ |
Người viết đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |