CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
………..,
ngày… tháng… năm…..
ĐƠN
TRÌNH BÁO MẤT SỔ HỘ KHẨU
Kính gửi: Ủy ban nhân dân
xã (phường, thị trấn)………………..
Tên tôi là:................................................... Sinh
năm:....................................
CMND/CCCD số:...................................... Ngày
cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Địa chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi xin trình bày với Quý Cơ quan sự việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Ngày…/…/….., trong quá trình di chuyển từ………………. đến……………..,
tôi có làm rơi một số giấy tờ cá nhân, trong đó có sổ hộ khẩu do:
Ông/Bà:...................................................... Sinh
năm:....................................
Làm chủ hộ.
Và Ông/Bà:................................................ Sinh
năm:....................................
CMND số:.................................................. Ngày cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Anh/Chị:..................................................... Sinh
năm:....................................
CMND số:.................................................. Ngày cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Là thành viên.
Thường trú tại địa chỉ:.....................................................................................
Được Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………….cấp ngày...............
Sau khi phát hiện bị mất sổ hộ khẩu, tôi có thực hiện việc
thông báo tới Công an xã (phường, thị trấn) và thực hiện các biện pháp tìm kiếm.
Do vậy, tôi làm đơn này để trình bày với Quý Cơ quan sự việc
trên, kính đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp lại sổ hộ khẩu cho tôi.
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là
đúng sự thật, và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những
thông tin này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)