CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU
(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất
hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
Họ và tên:.......................................................... Giới
tính:.............................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Nơi sinh:..........................................................................................................
Giấy CMND/CCCD số:..................................... Ngày
cấp:............................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ
hộ khẩu):........................................................
........................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Điện thoại:.......................................................................................................
Ngày nhập cảnh Việt Nam:…/…/…..
qua cửa khẩu:.......................................
Hộ chiếu phổ thông bị mất, số:…………………..Ngày
cấp:...........................
Cơ quan cấp hộ chiếu:.....................................................................................
Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi:……giờ……..,
ngày…../…../……................
Tại:..................................................................................................................
Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất
hộ chiếu:.....................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan việc khai báo
trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Làm tại……….., ngày…. tháng….
năm……
NGƯỜI
KHAI BÁO
(Ký và ghi rõ họ tên)