CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
TRÌNH BÁO MẤT GIẤY TỜ TÙY THÂN
Kính gửi: Công
an……………………..
Tên tôi là:........................................................................................................
Sinh ngày:.......................................................................................................
Địa chỉ thường trú:..........................................................................................
Số điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi xin trình báo về việc mất Giấy tờ tùy thân là:...........................................
Cấp ngày:................................ Cơ quan cấp:..................................................
Nội dung chi tiết:.............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng và xin chịu
trách nhiệm trước pháp luật./.
Hà
Nội, ngày… tháng… năm…..
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)