CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
(Về việc báo mất
Giấy phép lái xe)
Tôi tên là:........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Có Giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng………….. Số:.............................
Do…………………………………………cấp ngày:.......................................
Và có giá trị đến ngày:....................................................................................
Lý do mất GPLX:............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan trường hợp mất GPLX của tôi là hoàn toàn
đúng sự thật. Nếu có gì sai trái hoặc khai man, tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm và chịu mọi xử lý của cơ quan chức năng.
…………..,
ngày… tháng… năm…..
|
Xác nhận của Công an hoặc Uỷ
ban nhân dân xã (phường, thị trấn) nơi lái xe bị mất Giấy phép lái xe |
Người làm tờ khai (Ký và ghi rõ họ tên) |