CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày…
tháng… năm…..
ĐƠN
TRÌNH BÁO MẤT TÍCH
(V/v:
Ông Nguyễn Văn A mất tích từ ngày… tháng… năm….)
- Căn cứ...........................................................................................................
Kính gửi:
TRƯỞNG CÔNG AN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)...................
Tên tôi là:........................................................................................................
Sinh năm:........................................................................................................
Chứng minh thư nhân dân:..............................................................................
Ngày cấp:.................................. Nơi cấp:........................................................
Địa chỉ thường trú:..........................................................................................
Địa chỉ cư trú hiện nay:...................................................................................
Số điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Là……………………………(mối quan hệ với
người mất tích) của Ông Nguyễn Văn A.
Sinh năm:........................................................................................................
Chứng minh thư nhân dân:..............................................................................
Ngày cấp:.................................. Nơi cấp:........................................................
Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................
Sau đây, tôi xin trình bày sự việc
liên quan:...................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Chính vì vậy, tôi làm đơn này
kính đề nghị Quý Cơ quan tiến hành các thủ tục (điều tra) tìm kiếm Ông Nguyễn
Văn A đã không có tin tức từ ngày…/…/…. đến nay.
Tôi xin cam đoan những thông tin
trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về tính chính xác của toàn bộ những
thông tin mình đã đưa ra.
Kính mong Quý Cơ quan xem xét và
giải quyết yêu cầu của tôi trong thời gian sớm nhất có thể. Tôi xin chân thành
cảm ơn và sẽ chịu mọi khoản chi phí phát sinh trong quá trình tìm kiếm theo quy
định của pháp luật.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)