CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN BẢO LƯU ĐIỂM
Kính gửi:
Phòng Đào tạo trường Đại học Đồng Nai
Họ và tên:...................................................... Mã
sinh viên:...........................
Ngày sinh:...................................................... Nơi
sinh:..................................
Khoa:..............................................................................................................
Ngành học:..................................................... Khóa:.......................................
Hệ đào tạo:......................................................................................................
Đề nghị được xin bảo lưu kết quả điểm như sau:
|
STT |
Tên môn đã thi |
Điểm số |
Điểm chữ |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
….. |
|
|
|
|
Đồng Nai, ngày… tháng… năm…..
|
XÁC NHẬN CỦA PHÒNG ĐÀO TẠO |
Người làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |