CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
TRÌNH BÁO
(V/v: mất giấy tờ)
Kính gửi:
Công an xã (phường, thị trấn)……………
Tên tôi là:........................................................... Sinh
ngày:............................
CMND/CCCD số:.............................................. Cấp
ngày:............................
Cấp tại:...........................................................................................................
Điện thoại:.......................................................................................................
Tôi
làm đơn này trình bày với Quý cơ quan sự việc như sau:
Vào ngày… tháng… năm….., tôi có
làm mất:................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tại:..................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lý do mất:.......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nay để phục vụ cho việc xin cấp
lại................................................................
........................................................................................................................ Tôi
làm đơn này đề nghị Qúy cơ quan xác nhận cho tôi có đến trình báo với nội dung
như trên.
Tôi xin cam đoan............................................................................................
........................................................................................................................ nêu
trên không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền nào thu giữ.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
……….., ngày… tháng… năm…..
|
Xác nhận của cơ quan |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |