CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
XIN PHÚC KHẢO BÀI THI
Kính gửi:
Hội đồng phúc khảo kỳ thi tuyển sinh
vào
lớp 10 THPT năm học
1. Họ và tên thí sinh:.......................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................
3. Học sinh cơ sở giáo dục:..............................................................................
4. Đã dự kỳ thi tuyển sinh vào lớp 10 THPT khóa………. ngày....................
5. Tại Hội đồng thi:.........................................................................................
6. Phòng thi số:....................... Số báo danh:..................................................
7. Phúc khảo bài thi môn (Học
sinh chỉ ghi môn và điểm thi của môn xin phúc khảo bài thi):
|
|
Môn không chuyên |
Môn chuyên |
|||
|
Môn |
|
|
|
|
|
|
Điểm thi |
|
|
|
|
|
………,
ngày… tháng… năm…..
|
Xác
nhận của CSGD (Họ
tên, chữ ký và đóng dấu) |
Học
sinh ký tên (Ký
và ghi rõ họ tên) |