CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………, ngày… tháng… năm……
ĐƠN XIN XÁC NHẬN KHÔNG
PHẠM TỘI MỚI
Kính gửi: Công an quận/huyện…………….
Tôi
tên là:................................................... Sinh
ngày:...................................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:.........................
Hộ khẩu thường
trú:........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................
Tại bản án hình
sự sơ thẩm/phúc thẩm số……….. ngày…………… của Tòa án nhân dân huyện/tỉnh………………,
tôi bị xử phạt………….về tội................................
........................................................................................................................
Đến ngày……………,
tôi đã chấp hành xong hình phạt.................................
Nay tôi làm đơn
này kính xin Công an quận/huyện………….. xác nhận cho tôi nội dung như sau: Từ
ngày…………..đến nay, tôi không có hành vi phạm tội mới, không bị xử phạt hành
chính hay bị xét xử bởi bản án khác, là công dân tốt tại địa phương.
Lý do xin xác
nhận: Bổ sung hồ sơ xin xóa án tích.
Rất mong sự xem
xét của Quý cơ quan!
|
Xác
nhận của Công an |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |