CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……….., ngày… tháng…
năm……
ĐƠN XIN XÁC NHẬN KHÔNG
TÁI PHẠM
Kính
gửi:
Công an quận/huyện…………………
Tôi
tên là:................................................... Sinh
ngày:...................................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:.........................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện tại:.................................................................................................
Tại
bản án hình sự sơ thẩm/phúc thẩm số…………. ngày………….. của Tòa án nhân dân huyện/tỉnh……………..,
tôi bị xử phạt………….. về tội................................
........................................................................................................................
Đến
ngày……………, tôi đã chấp hành xong hình phạt.................................
Nay
tôi làm đơn này kính xin Công an quận/huyện…………… xác nhận cho tôi nội dung như
sau: Từ khi bị kết án là ngày………….đến nay, tôi không thực hiện hành vi phạm tội
nào do lỗi cố ý hay thực hiện hành vi phạm tội về các tội phạm rất nghiêm trọng,
tội phạm đặc biệt nghiêm trọng do vô ý, không bị xử phạt hành chính hay bị xét
xử bởi bản án khác, là công dân tốt tại địa phương.
Lý
do xin xác nhận: Bổ sung hồ sơ xin xóa án tích.
Rất
mong sự xem xét của Quý cơ quan.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
|
Xác
nhận của Công an |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |