CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………….., ngày… tháng…
năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN HAI
NGƯỜI LÀ MỘT
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………..
Tên
tôi là:.............................................................. Sinh
năm:.........................
Số
CMND/CCCD:…………. Ngày cấp:................ Nơi
cấp:...........................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Hiện
đang cư trú tại:........................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc bạn làm đơn như việc bạn có thay đổi tên và
giờ đề nghị UBND xã (phường, thị trấn) có thẩm quyền xác nhận hai tên này đều
là chỉ một người, hay khi bạn có thay đổi về số CMND thì bạn yêu cầu Công an tỉnh
có thẩm quyền xác nhận việc bạn là người sử dụng cả hai số CMND này).
Do
đó, tôi làm đơn này đề nghị Quý cơ quan xác nhận việc tôi đồng thời là chủ thể
mang thông tin sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
đưa ra thông tin còn lại mà bạn cần xác nhận là thông tin này chỉ bạn)
Là
cùng một người.
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về những nội dung mà tôi đã nêu trên.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận nội dung trên cho tôi.
Kèm
theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau:.....................
chứng
minh cho tính chính xác của những thông tin tôi đã nêu trên.
|
Xác
nhận của UBND………. |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |