CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……………, ngày… tháng…
năm…….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN HAI
TÊN LÀ CÙNG MỘT NGƯỜI
-
Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
-
Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014.
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………….
Tên
tôi là:........................................................... Sinh
năm:............................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:........... Nơi
cấp:...............................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Hiện
đang cư trú tại:........................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày sự việc sau để Quý cơ quan được biết:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày về việc thay đổi họ/tên, lý do làm đơn xác nhận)
Tôi
nhận thấy, việc không có giấy tờ trực tiếp xác nhận việc tôi là người sử dụng họ/tên
(cũ)…………………..theo………………(các giấy tờ sử dụng tên này), đồng thời cũng là người sử
dụng họ/tên (hiện đang sử dụng)………………..theo…………………..(các giấy tờ theo tên mới)
gây ảnh hưởng rất lớn tới quyền và lợi ích hợp pháp của bản thân tôi.
Nên,
tôi làm đơn này để đề nghị Quý cơ quan xác nhận rằng:
Tôi
là người sử dụng họ/tên sau:
1/
Họ/tên:…………………. từ……………….đến...........................................
2/
Họ/tên:…………………. Từ………………theo Quyết định chuyển tên.....
Tôi
xin cam đoan những thông tin mình đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu mọi
trách nhiệm phát sinh khi thông tin này sai.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác
nhận của…………… |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |