CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………., ngày… tháng…
năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN HAI SỐ
NHÀ LÀ MỘT
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………
Tên
tôi là:....................................................... Sinh
năm:................................
Số
CMND:…………… Ngày cấp:…………… Nơi cấp:.................................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Hiện
đang cư trú tại:........................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
(Nếu
là tổ chức thì trình bày những thông tin sau:
Công
ty:..........................................................................................................
Địa
chỉ trụ sở:..................................................................................................
Giấy
đăng ký doanh nghiệp số:…………….do Sở Kế hoạch và Đầu tư…………..cấp ngày…/…/………
Hotline:............................................. Số
Fax (nếu có):....................................
Người
đại diện theo pháp luật:………………………..Sinh năm:....................
Chức
vụ:..........................................................................................................
Số
CMND:…………… Ngày cấp:…………… Nơi cấp:.................................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Hiện
đang cư trú tại:........................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Căn
cứ đại diện:…………………………………..)
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
trình bày hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ: bạn hiện tại đang
thực hiện thủ tục hành chính nào đó và có ghi nhận về số nhà mà bạn thường
trú/hiện đang cư trú. Tuy nhiên, số nhà mà bạn đưa ra lại khác với thông tin
trên giấy tờ. Bởi vì trước đó khu vực này đã tiến hành đổi lại số nhà hoặc có
các sự kiện khác dẫn tới việc số nhà bị đổi).
Do
vậy, tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan xác nhận việc:
Số
nhà………………………… hiện nay và:
Số
nhà………………………… Trong thời gian…………trước ngày…/…/……
Là
của cùng một nơi.
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về nội dung trên.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận nội dung trên cho tôi.
Kèm
theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau:.....................
chứng
minh cho tính chính xác của những thông tin tôi đã nêu trên.
|
Xác
nhận của UBND…………. |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |