CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………., ngày… tháng…
năm………
ĐƠN XIN SAO LỤC BẢN
ÁN, QUYẾT ĐỊNH
Kính
gửi:
Tòa án Nhân dân quận/huyện……………..
Tôi
tên là:.................................... Sinh
ngày:.................. Giới tính:................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Địa
chỉ tạm trú:...............................................................................................
Tôi
là (nguyên đơn, bị đơn, người có quyền lợi nghĩa vụ liên quan)................
………………trong
vụ án………………………..đã được Tòa án Nhân dân quận/huyện………………..giải quyết tại bản
án, quyết định số.....................
ngày…
tháng… năm…………..
Tôi
đề nghị Tòa án cho tôi sao lục……………….bản án, quyết định nêu trên để tiện việc sử
dụng.
NGƯỜI
LÀM ĐƠN
(Ký
và ghi rõ họ tên)