CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ
KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi:
Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………..
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:.....................................................................
Dân tộc:.................................................. Quốc tịch:........................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy
xác nhận tình trạng hôn nhân:...................
........................................................................................................................
Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình
trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:................................... Giới
tính:.........................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Nơi sinh:..........................................................................................................
Dân tộc:.................................................. Quốc tịch:........................................
Giấy tờ tùy thân:.............................................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại................................................................................
Tình trạng hôn nhân: Độc thân
Mục đích sử dụng Giấy xác nhận
tình trạng hôn nhân:
Đăng ký kết hôn/Ký hợp đồng mua
bán nhà đất/Đăng ký khai sinh cho con.
Tôi cam đoan những nội dung khai
trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của
mình.
Làm tại Hà Nội, ngày… tháng…
năm….
Người yêu cầu
(Ký và ghi rõ họ tên)