CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
XIN XÁC NHẬN THƯỜNG TRÚ
TẠI
ĐỊA PHƯƠNG
Kính gửi:
Công an xã/phường/thị trấn………………..
Tên tôi là:................................................... Giới
tính:.....................................
Ngày sinh:.......................................................................................................
CMND số:.................................................. Cấp ngày:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Nơi thường trú:................................................................................................
Nơi tạm trú:.....................................................................................................
Nay tôi làm đơn này, kính đề nghị
Quý cơ quan Công an xã/phường/thị trấn……………………xác nhận tôi đang ở tại địa chỉ
thường trú nêu trên từ ngày… tháng… năm….. đến nay.
Lý do xác nhận:...............................................................................................
........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan các thông tin
trên là hoàn toàn đúng sự thật.
…………, ngày… tháng… năm…..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC
NHẬN CỦA CƠ QUAN CÔNG AN
Xác nhận anh (chị)…………………………sinh ngày… tháng… năm….. có đăng
ký hộ khẩu thường trú tại…………………………………….từ ngày… tháng… năm……. đến ngày… tháng…
năm…….
…………,
ngày… tháng… năm…..
Trưởng
Cơ quan Công an
(Ký,
ghi rõ họ tên và đóng dấu)