CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………., ngày…. tháng…. năm…….
ĐƠN XIN NGHỈ DƯỠNG THAI
(V/v: Đề nghị nghỉ
dưỡng thai do………………)
Kính gửi: – Công
ty……………….
– Ban Giám đốc công
ty……………..
– Ông……………… – (Tổng)
Giám đốc công ty……………..
(Hoặc những chủ
thể có thẩm quyền khác trong từng trường hợp cụ thể)
– Căn cứ Bộ luật lao động năm
2012;
– Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội năm 2014;
– Căn cứ Nghị định 15/2015/NĐ-CP quy
định chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
– Căn cứ…;
– Căn cứ tình hình thực tế của bản
thân.
Tên tôi
là:……………………………
Sinh ngày…. tháng…… năm……………
Giấy CMND/thẻ CCCD số:…………………… Ngày
cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh, TP):…………….
Địa chỉ thường
trú:…………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay
………………………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ: …………………………
Xin trình bày sự việc như sau:
Tôi là:……………… (tư cách đưa ra đề nghị
nghỉ dưỡng thai, ví dụ: là người lao động nữ của Quý công ty theo Hợp đồng lao
động số…………… ngày…/…./……..
Hiện đang làm việc tại:
Phòng/Ban……………………… Văn Phòng/Chi nhánh/Trụ sở công ty
Chức vụ:…………………………
Sổ bảo hiểm xã hội số:………………….
……………………………………………………
……………………………………………………
(Bạn trình bày cụ thể lý do, hoàn cảnh
dẫn đến việc bạn làm đơn xin nghỉ dưỡng thai, đó có thể là do chỉ định của bác
sĩ, do nhu cầu của bản thân bạn (khi được người sử dụng lao động đồng ý),…)
Căn cứ điểm… Khoản…. Điều…..
Bộ luật/Luật/Nghị định/Thông tư………… quy định:
“…” (bạn trích căn cứ pháp luật chứng minh trong trường
hợp của bạn, bạn là đối tượng được hưởng chế độ nghỉ dưỡng thai )
Do vậy, tôi làm đơn này để đề nghị
Ông/Bà/ Quý công ty xem xét và chấp nhận cho tôi được nghỉ dưỡng thai từ
ngày…./…../……..
Sau khi kết thúc thời gian này, tôi xin
hứa sẽ…………….. (đưa ra lời hứa của bạn với chủ thể giải quyết, nếu có)
Tôi xin cam đoan với Ông/Bà/Quý công ty
những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm.
Kính mong Ông/Bà/Quý công ty xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi.
Kèm theo đơn này, tôi xin gửi tới
Ông/Bà/Quý công ty:
1./……
2./…………….. (bạn liệt kê số lượng, tình
trạng các văn bản, tài liệu, chứng cứ mà bạn gửi kèm, như …. Bản….Giấy
xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về việc lao động nữ
phải nghỉ việc để dưỡng thai,…)
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký và ghi rõ họ
tên)