CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………., ngày… tháng….
năm…..
ĐƠN XIN
XÁC NHẬN ÔNG BÀ ĐÃ MẤT
Kính gửi: - Ủy ban
nhân dân xã (phường, thị trấn)………………
- Ông…………………… - Chủ
tịch UBND xã (phường, thị trấn)……………
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền,
tùy thuộc vào từng trường hợp của bạn)
- Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
- Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;
- Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tôi
là:………………………………….
Sinh năm:…………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do
CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………
Hiện tại cư trú tại:………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan/Ông/Bà/… sự việc sau:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn
tới việc bạn làm đơn xin xác nhận ông bà đã mất, ví dụ:
Ông:…………………….
Sinh năm:…………
Chứng minh nhân dân số:…………………… do CA……….. cấp ngày…/…/……..
Là: ông…… của tôi đã mất vào ngày…./…/….. theo Giấy chứng
tử………
Và
Bà:………………………… Sinh năm:………….
Chứng minh nhân dân số:…………………… do CA……….. cấp ngày…/…/……..
Là: bà…… của tôi đã mất vào ngày…./…./…… theo Giấy chứng
tử………….
Tới ngày…/…./…… công ty tôi có yêu cầu người lao động tự
khai về các thành viên gia đình để tổ chức……….. cho người lao động cùng
gia đình. Tôi có khai về việc ông/bà của mình đã mất, và công ty tôi có yêu cầu
tôi xin xác nhận về thông tin này để đảm bảo thông tin tôi đã khai này là chính
xác. Nên, tôi làm đơn này để xin xác nhận về việc ông……. và bà……. đã mất vào
thời điểm hiện tại để có văn bản nộp cho công ty.)
Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan/Ông/Bà…
xem xét sự việc trên của tôi và xác nhận:
Ông:………………….. và Bà:………………. mà tôi đã nêu trên là ông bà của
tôi đã mất vào ngày…/…/….. và ngày…/…./……
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần
xác nhận, nếu có)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là
đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những
thông tin này.
Kính mong Quý cơ quan/Ông/Bà… xem xét và chấp nhận đề nghị
trên của tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của………………. |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ
tên) |