CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
(Dành cho hộ
kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………
I.
THÔNG TIN HỘ KINH DOANH
1. Tên hộ kinh
doanh:................................................................................................................
2. Địa điểm
kinh doanh:............................................................................................................
3. Ngành, nghề
kinh doanh:......................................................................................................
4. Mã số thuế
hoặc mã số đăng ký kinh doanh:.....................................................................
II. THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH
1. Họ và tên:.................................................... Ngày,
tháng, năm sinh:...................................
2. Dân tộc:....................................................... Giới
tính:..........................................................
3. Số
CMND/CCCD:....................................... Ngày
cấp:.........................................................
Nơi cấp:.......................................................................................................................................
4. Số điện thoại:.............................................. Địa
chỉ email (nếu có):..................................
5. Nơi ở hiện
nay:.......................................................................................................................
Kể từ ngày……………
đến ngày……………., hộ kinh doanh bị tạm ngừng kinh doanh theo Quyết định của Chủ tịch
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố…………….. triển khai thực hiện Chỉ thị số
15/CT-TTg ngày 27 tháng 3 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ.
Đề nghị Ủy ban
nhân dân xã/phường/thị trấn…………xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo đúng quy
định.
Nếu được hỗ trợ,
đề nghị thanh toán qua hình thức:
- Tài khoản
(Tên tài khoản……………..Số tài khoản tại ngân hàng…………….)
- Bưu điện (Theo
địa chỉ nơi ở)
- Trực tiếp
Tôi cam đoan nội
dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước
pháp luật./.
……….., ngày…
tháng… năm…..
NGƯỜI
ĐỀ NGHỊ
(Ký và ghi rõ họ
tên)