CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
(Dành cho người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp
đồng làm việc nhưng không có đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………..
I.
THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG
1. Họ và tên:.............................................................. Ngày,
tháng, năm sinh:.........................
2. Dân tộc:................................................................. Giới
tính:................................................
3. Số
CMND/CCCD:................................................ Ngày
cấp:................................................
Nơi cấp:.......................................................................................................................................
4. Nơi ở hiện tại:.........................................................................................................................
Nơi thường trú:...........................................................................................................................
Nơi tạm trú:.................................................................................................................................
Điện thoại liên
hệ:......................................................................................................................
II. THÔNG TIN VỀ VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP CHÍNH TRƯỚC KHI CHẤM DỨT
HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG/HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC
1. Ngày……………..,
tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với……………….. tại địa chỉ..........................................................................................................................................
2. Thu nhập
bình quân tháng trước khi mất việc làm:………………….đồng/tháng.
3. Số sổ bảo hiểm
xã hội:..........................................................................................................
Trường hợp
không có Sổ bảo hiểm xã hội thì nêu rõ lý do..................................................
III. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP HIỆN NAY
1. Công việc
chính:....................................................................................................................
2. Thu nhập hiện
nay:................................................................................................................
Hiện nay, tôi
chưa hưởng các chính sách hỗ trợ khác theo quy định tại Quyết định số…………../2020/QĐ-TTg
ngày…………tháng 4 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện các
biện pháp hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19, tôi đề nghị Ủy
ban nhân dân xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo quy định.
Nếu được hỗ trợ,
đề nghị thanh toán qua hình thức:
- Tài khoản
(Tên tài khoản……… Số tài khoản……….. Ngân hàng………….)
- Bưu điện
(Theo địa chỉ nơi ở)
- Trực tiếp
Tôi cam đoan nội
dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước
pháp luật.
……………, ngày…
tháng… năm…..
NGƯỜI
ĐỀ NGHỊ
(Ký và ghi rõ họ
tên)