CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP GIẤY
XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi:.........................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên
người yêu cầu:...................................................................
Dân tộc:.......................................... Quốc tịch:...............................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhận:...................
Đề nghị cấp Giấy
xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:............................ Gới tính:.................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Nơi sinh:..........................................................................................................
Dân tộc:.......................................... Quốc tịch:...............................................
Giấy tờ tùy thân:.............................................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại:...............................................................................
Từ ngày… tháng… năm…. đến ngày… tháng… năm….
Tình trạng hôn nhân:.......................................................................................
........................................................................................................................
Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:...................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình./.
Hà
Nội, ngày… tháng… năm….
Người
yêu cầu
(Ký và ghi rõ họ
tên)