CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………, ngày… tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN CƯ
TRÚ
Kính
gửi:
Công an xã (phường, thị trấn)………..
Tên
tôi là:........................................................... Sinh
năm:............................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Hiện
đang cư trú tại:........................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày sự việc và lý do dẫn đến việc bạn làm đơn xin xác nhận)
Vì
lý do trên, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và thực hiện
xác nhận cho tôi nội dung sau:
Tôi
- ……………..đang cư trú tại địa chỉ……………………trong thời gian từ ngày…/…/….. đến ngày…/…/…..
Cùng
với những cá nhân sau:
1/
Ông:……………………….Sinh năm:.........................................................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
2/
Bà:……………………….Sinh năm:...........................................................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
3/.....................................................................................................................
........................................................................................................................
(Liệt
kê những người sống cùng bạn, nếu có)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà mình đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu mọi
trách nhiệm phát sinh nếu những thông tin trên là sai.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét, giải quyết cho tôi theo quy định để tôi có thể bảo vệ
quyền và lợi ích hợp pháp của mình.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác
nhận của Công an…………. (Ký
tên và đóng dấu) |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |