CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………., ngày… tháng…
năm…….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN TÊN
CŨ
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………
Tên
tôi là:........................................................... Sinh
ngày:............................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:........... Nơi
cấp:...............................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Hiện
đang cư trú tại:........................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
Tôi
là………….(tư cách làm đơn, ví dụ, công dân có hộ khẩu thường trú tại tỉnh……….)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Phần
này, bạn trình bày hoàn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ: bạn đang cần xác
định tên trước đây của mình để làm căn cứ chứng minh với một số chủ thể khác rằng
tên được sử dụng trong các giấy tờ, bằng cấp của bạn trước đây được sử dụng
theo tên cũ của bạn mà không phải là của người khác,…)
Và
vì những lý do sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
đưa ra lý do để thuyết phục bên xác nhận rằng đề nghị của bạn là hợp lý, hợp
pháp để người này thực hiện xác nhận cho bạn)
Tôi
làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan xác nhận:
Vào
thời gian………………., tôi sử dụng tên…………….trong quá trình......
........................................................................................................................
(Bạn
đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm trước Quý cơ quan về tính trung thực của những thông tin này.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận trước thời gian……………..tên của tôi là........................................................................................................................
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
Kèm
theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau (nếu có)........
…………………(bạn
nêu rõ tình trạng, số lượng văn bản gửi kèm).
|
Xác
nhận của UBND…………… |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |